经历漫长形成过程,中医脾胃病源流简述

作者:急救指南

脾胃学说是中医理论的重要组成部分, 它是包 含脾胃的生理功能、 病理特点、 脾胃疾病及相关疾病 诊治理法方药等在内的一整套理论体系。 与其他渐 趋成熟完善的学说相似, 脾胃学说也经历了漫长的形成过程, 先秦至唐宋时期的脾胃学说是后世脾胃 学说蓬勃发展的源泉。断简残篇之源秦朝以前, 脾胃理论虽尚未形成, 但人们已从日 常生活中逐渐意识到脾胃的重要性。 后世出土的古 文物中关于脾胃的记载已是断简残篇, 但从只言片语 之中可见一斑。 《韩非子· 五蠹篇》有云: “民食果疏 蚌蛤, 腥臊恶臭, 而伤害肠胃, 民多疾病, 有圣人作 钻隧取火, 以化腥燥, 而民说之” [1] , 记载了先人通过 改变饮食习惯来保护肠胃的历史。 又如殷商出土的甲 骨文有记载: “癸酉卜, 争贞王腹不安” , 又记载: “贞 有疾身” , 这里的疾身, 胡厚宜考证认为是 “疾身谓 患腹痛” [2] 。 并且由出土文物中可以确定, 针石灸法 已被应用, 并指导了西周至西汉的医疗施治。 在 《灵 枢·五邪》中就明确提出了 “邪在脾胃, 阴阳若俱不 足, 则有寒有热, 皆调于三里” 的针刺治疗脾胃疾病 的方法。脾胃的形态及生理功能1. 首次提出脾胃的形态 《黄帝内经》与《难 经》时期, 脾胃理论开始形成, 脾胃的形态被首次提出: “胃纡曲屈, 伸之, 长二尺六寸, 大一尺五寸, 径五 寸, 大容三斗五升” ( 《灵枢 ·肠胃》 ) 以及 “脾重二斤 三两, 扁广三寸, 长五寸, 有散膏半斤, 主裹血, 温五 脏, 主藏意” ( 《难经·四十二难》 ) [3]133 是此时期医家 通过对脾胃原始解剖实践而发现的。 在此基础上, 关 于脾胃的生理、 病理、 治疗等理论与实践逐步形成。2. 脾胃主纳运水谷精微, 为气血化生之源 脾 胃主纳运水谷精微的理论观点, 同样首见于《黄帝内 经》 。 “脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉” ( 《素问· 灵兰 秘典论》 )是对脾胃纳运功能的高度概括。 “食气入 胃, 散精于肝, 淫气于筋。 食气入胃, 浊气归心, 淫精 于脉, 脉气流经, 经气归于肺, 肺朝百脉, 输精于皮 毛” 、 “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上 归于肺, 通调水道, 下输膀胱。 水精四布, 五经并行” ( 《素问·经脉别论》 )全面系统地描述了水谷精气 的输布过程。 亦有 “胃者, 水谷之海, 六府之大源也” ( 《素问· 五藏别论》 ) 明确指出脾胃具有运化转输水 谷精微的功能。由 《黄帝内经》的论述可见, 人体的气血由饮食 水谷化生, 而脾胃有纳运水谷之功, 所以, 脾胃为气 血生化之源。 《灵枢 ·决气》中曰: “中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血” , 即概括地阐述了脾胃这一生理 功能。 《灵枢·营卫生会篇》有云: “人受气于谷, 谷 气入胃, 以传与肺, 五脏六腑皆以受气⋯⋯此所受气 者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注肺脉, 乃化而为 血, 以养生气莫贵于此” , 而且 《素问· 太阴阳明篇》 云: “四肢皆禀气于胃, 而不得至经, 必因于脾, 乃得 禀也” 。 由此可见, 胃受纳水谷, 为脏腑气血生化之 源, 然需要通过脾的运化, 才能把水谷精微输布到 五脏六腑及四肢百骸, 发挥其营养作用。 人体气血在 脾胃的相互协同作用下才得以化生。 因此, 《黄帝内 经》便形成了脾胃主纳运水谷精微, 为气血化生之源 的理论。3. 脾主肌肉, 开窍于口, 在志为思 《素问·痿 论》 曰: “脾主身之肌肉” , 《素问·阴阳应象大论》指 出: “脾生肉” , 《素问· 太阴阳明论》指出: “四肢皆 禀气于胃” , 说明先人已经认识到人体肌肉丰腴、 四 肢健硕与脾胃健运密切相关。 《灵枢 ·脉度》 言: “脾 气通于口, 脾和则口能知五味矣” , 《素问·阴阳应象 大论》中称: “脾主口⋯⋯在窍为口” , 把脾与人体的 外窍联系起来。 《素问·阴阳应象大论》中还提出脾 “在志为思” , 肯定了脾与精神活动方面的联系。 通过 《黄帝内经》 中对于脾胃生理功能的描述, 我们不难看出, 脾胃以纳运水谷精微的功能为基础, 进而化生人体之气血, 同时通过脾胃与四肢肌肉的 联系, 化生之气血得以充养四肢百骸, 这也成为了我 们现在所说的脾胃为后天之本的理论渊源。 而《难 经·四十二难》中提出的脾裹血, 也为后世脾统血理 论的形成奠定了重要基础。脾胃的病理《黄帝内经》中已存在许多关于脾胃病的病因 病机论述。 《素问·痹论》中云: “饮食自倍, 肠胃乃 伤” , 《素问·生气通天论》 中言: “味过于酸, 肝气以 津, 脾气乃绝; 味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑; 味过于甘, 心气喘满, 色黑, 肾气不衡; 味过于苦, 脾气不濡, 胃气乃厚; 味过于辛, 筋脉沮弛, 精神乃 央” , 说明了饮食不节可以导致脾胃病的发生; 《素 问 ·阴阳应象大论》 曰: “思伤脾” , 《灵枢 · 本神》 曰: “脾愁忧而不解则伤意, 意伤则悗乱, 四支不举, 毛 悴色夭, 死于春” , 指出了情志所伤引起的脾胃病; 《素问·至真要大论》曰: “诸湿肿满, 皆属于脾” , “太阴之复, 湿变乃举, 体重中满, 食饮不化, 阴气 上厥” , 指出了外邪对脾胃病的影响。 对于脾胃病的病机变化, 《素问· 太阴阳明论》 中的 “阳道实, 阴道虚” , 概括了脾病多虚、 胃病多实 的病机特点。关于脾胃疾病的证候, 晋朝王叔和《脉经》 对脾 胃病的症状及脉象进行了描述: “中部脉结者, 腹中 积聚⋯⋯脉浮而大, 风从胃脘入, 水胀, 干呕, 心下澹 澹, 如有桃李核。 胃中有寒, 时苦烦、 痛、 不食, 食即 心痛, 胃胀支满, 膈上积” [4] , 描述了风寒入于胃, 胃中 积寒之胃脘痛的症状及脉象; 《诸病源候论》 中以脏 腑为核心论述发病特点, 其 《卷二十一》 中专列 “脾胃 病诸候” , 阐述了 “脾胀病候” “胃反候” “嗜眠候” 等脾胃病的证候, 同时讨论了发病过程中脾胃之间的 相互关系, “胃受谷而脾磨之, 二气平调, 则谷化而能 食。 若虚实不等, 水谷不消, 故令腹内虚胀, 或泄, 不 能饮食, 所以谓之脾胃气不和不能饮食也” [5]322 。 书中 不单论述了脾胃病的诸多症状, 而且开拓了从病理 角度研究脾胃病证的途径, 这也是历史上最早较为 系统的关于脾胃发病的记载。脾胃疾病的治疗1. 脾胃分治思想初见端倪 脾胃分治思想从 《黄 帝内经》 的 “阳道实, 阴道虚” 中已隐现, 并且在某些 篇章中, 脾胃病的治疗已分开而论。 《素问·脏气法 时论》提到了 “脾苦湿, 急食苦以燥之” , “脾欲缓, 急食甘以缓之, 用苦泻之, 甘补之” 等脾病的治疗原 则; 《素问·逆调论》 中云: “胃不和则卧不安, 半夏秫米汤主之” , 提出了关于胃病的药物治疗。 在此基础上, 《伤寒论》六经分证进一步发展了 这一思想, 如《辨阳明病脉证并治》中将阳明病的病 机特点概括为 “胃家实” [6]146 , 按其形成原因的不同分 为太阳阳明、 正阳阳明、 少阳阳明, 并确立了清法、 下 法等治法, 投以白虎汤、 承气汤诸方; 《辨太阴病脉证 并治》 中, 太阴病证所反映的病机特点是中气虚寒, 治以温中补虚的理中汤、 四逆汤诸方 [6]175 。 太阴、 阳明 一寒一热, 一虚一实, 更加充实了脾胃分治理论。

脾主运化升清乃后天之本, 胃主受纳降浊为水 谷之海。脾胃同居中焦, 为气机升降之枢纽, 共同完 成饮食物的消化吸收以及精微的输布而滋养全身。 脾胃病是以脾胃的受纳、 运化、 升降、 统摄等功能失 常为病理表现的一类病证, 临床常见于胃脘痛、 痞 满、 呕吐、 噎嗝、 呃逆、 嘈杂、 反胃、 腹痛、 泄泻、 痢疾、 便秘等病症 [1 ] , 包括现代医学的食管、 胃、 脾、 胰、 十 二指肠等消化道类疾病, 致病因素包括饮食所伤、 情 志失调、 劳倦过度、 外感六淫等。病机包括升降失 调、 气机郁滞、 湿浊困阻、 病邪犯胃等 [2 ] 。脾胃学说 是中医理论的重要组成部分, 脾胃病也是临床常见 病证之一, 因此历代医家均非常重视, 从先秦两汉到 金元明清, 脾胃学说经历了奠基、 补充、 鼎盛、 完善的 发展阶段。1 先秦两汉是脾胃学说初步形成的奠基阶段脾胃学说思想最早见于《黄帝内经》 ( 以下简称 《内经》 ) , 虽未有专篇论述, 但关于脾胃的生理解 剖、 病理、 诊断、 治疗及预防均有详细论述 。《素问· 灵兰秘典论 》 “脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉” 是对脾 胃功能的高度概括 。《素问·太阳阳明论》 “脾者土 也, 治中央, 常以四时长四藏, 各十八日寄治” , 《素 问 · 玉机真藏论 》 “中央土以灌四傍 ” , 《素问 · 五脏别 论 》 “胃者, 水谷之海, 六府之大源也” , 均是对脾胃 生理功能的早期论述 。《素问·经脉别论》 “饮入于 胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调 水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行” , 首次表述 了脾胃对饮食的转运作用。《内经》 中有很多关于脾胃病因病机的论述, 如 《素问 · 生气通天论》 “因而饱食, 筋脉横解, 肠澼为 痔。因而大饮, 则气逆” , “阴之所生, 本在五谷, 阴 之五宫, 伤在五味 。 ” 《灵枢 · 脉度 》 : “脾气通于口, 脾 和则口能知五谷矣 。 ” 《素问 · 至真要大论》 : “诸湿肿 满, 皆属于脾 。 ” 《灵枢 · 师传 》 : “胃中热则消谷, 令人 县心善饥, 脐以上皮热……胃中寒, 肠中热, 则胀且 泄” 等。诸多论述对后世脾胃学说的发展影响深 远, 如 “饮食自倍, 肠胃乃伤 ” 、 “胃不和则卧不安” 的 脾胃病因观, 堪称经典之言并延续至今 。《素问·阴 阳应象大论 》 “脾在志为思, 思伤脾” , 对现代脾胃情 志致病仍具有指导意义 。《灵枢 · 本神 》 “脾藏营, 营 舍意, 脾气虚则四肢不用, 五脏不安, 实则腹胀经溲 不利” 的观点, 与张景岳“能治脾胃使食进胃强, 即 所以安脏也” 的观点一脉相承。在治疗方面 , 《内经》 的论述具有重要的临床指 导价值。如 《灵枢 · 邪客》 的半夏秫米汤被视为治疗 胃逆不和、 不得眠的主方 ; 《素问·藏气法时》 “脾病 者, 身重, 善饥, 肉痿, 足不收, 行善瘛, 脚下痛; 虚则 腹满肠鸣, 飨泄食不化 。 ” 《内经》 提出的“脾苦湿, 急 食苦以燥之” , “脾欲缓, 急食甘以缓之” , “用苦泻 之, 甘补之 ” , “中满者, 泻之于内 ” , “其实者, 散而泻 之 ” , “治痿独取阳明” 等, 这些法则一直为后世医家 所遵循 [3 ] , 可以说 《内经》 初步奠定了脾胃学说的理 论基础。 《难经》 首次描述了脾胃的解剖学形态, 并附有 图形 [4 ] 。《难经·十六难》 论述脾胃病的病症特点: “假令得脾脉, 其外证面黄, 善噫, 善思, 善味, 其内 证; 当脐有动气, 按之牢若痛, 其病腹胀满, 食不 消……有是者脾也, 无是者非也。 ” 张仲景在继承《内经》 学术思想基础上证治结 合, 提出 “见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 的既病防 变思想和 “四季脾旺不受邪” 的未病先防理论, 尤其 是 “四季脾旺不受邪” 实为李东垣“内伤脾胃, 百病 由生” 观点之源流。徐银环认为, 张仲景重视脾胃 阳气, 首崇温补脾胃 [5 ] , 并在立法、 组方、 用药、 服法 诸方面处处体现其顾护脾胃的思想。如“养胃气, 存津液” , 察脾胃之气测疾病传变, 药后饮热粥、 禁 生冷和久病的调、 补、 和、 清之法均意在顾护和恢复 胃气 [6 ] 。 《伤寒论》 有大量脾胃病临床诊治的论述, 如 “胃家实” 乃阳明病的特点, 病机为燥热伤津、 阳明 经证治以白虎汤类, 而阳明腑实的痞满燥实坚则以 急下存阴的三承气汤类保津液, 胃强脾弱的脾约证 治以麻子仁丸 ; “脾家虚” 以太阴虚寒为主要病机, 以理中汤、 四逆汤温脾为主要治法。另外 , 《金匮要 略》 对常见脾胃内伤杂病从病因病机、 辨证立法、 处 方用药及预后护理等方面都有系统论述, 如小建中 汤、 黄芪建中汤补脾益气, 麦门冬汤养胃阴, 芍药甘 草汤育胃止痛, 大建中汤温胃散寒, 泻心汤辛开苦降 以消痞等 [7- 8 ] 。可以说 , 《伤寒论》 确立了脾胃病的 辨证原则和基本治法, 成为后世调治脾胃病组方用 药的基础和规范。2 魏晋唐宋时期是脾胃学说推动补充的发展 阶段魏晋南北朝至唐宋时期是医学理论全面发展的 时期, 出现了许多药物学、 方剂学及临床专著, 从不 同方面推动了脾胃学说的发展, 使脾胃理论得到进 一步的补充。巢元方 《诸病源候论》 以脏腑为核心论述病机, 专列 “脾胃病诸候” , 从病因、 病机、 证候、 预后等方 面进行阐述 [7 ] , 开拓了从病理角度研究脾胃病证的 途径, 也是脾胃病理学的最早记载 [5 ] 。 孙思邈 《千金方》 在杂病辨治中以五脏六腑为 纲、 寒热虚实为目, 并开创了脏腑分类方剂之先河。 《千金要方》 设脾脏和胃腑篇, 涉方 300 余首, 从养 生食疗等多角度探讨了脾胃的护理。孙思邈认为 “春夏取冷太过” , 提出“温食” 以顾护脾阳 [9 ] , 指出 “医者, 当须先洞晓病源, 知其所犯, 以食治之, 食疗 不愈, 然后用药。 ” 洪文旭 [10 ] 认为, 孙思邈发展了脾 胃学说, 系统论述了脾胃的解剖生理, 治疗中强调审 脉辨证, 临床上有所创新, 丰富了治疗内容 。《千金 方》 中许多名方, 如治疗 “脾胃冷积不消” 的温脾汤、 治疗胃热的地黄煎等为后人所推崇 。《千金要方》 提出 “五脏不足, 求于胃” , 认为调理脾胃是治疗五 脏不足的根本, 调治脾胃可使“气得上下, 五脏安 定, 血脉和利精神乃治” , 后世张景岳的“调五脏即 可以安脾胃” 即是此观点的发挥。宇文亚 [11 ] 指出, 孙思邈治疗脾胃病的特点是其脱离六经, 直接从调 治脾脏与胃腑的功能入手, 根据脾脏及胃腑的生理 特性不同将二者分而论治。 宋代从国家层面设立脾胃专科, 足见其对脾胃 的重视程度。钱乙提出 “脾主困” 理论 , “脾主困, 实 则困睡, 身热, 饮水; 虚则吐泻生风” [12 ] , 并将“虚 羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫症” 等从脾胃 论治, 且认为 “疮疹、 咳嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼” 等也与 脾胃密切相关, 皆可从脾胃论治, 并把脾胃失调作为 引起小儿内伤病的病机关键, 认为“脾胃虚弱, 四肢 不举, 诸疾遂生” 。钱乙对脾胃辨治用药具有柔润 清灵、 清凉攻伐的特点, 如健脾的白术散、 益黄散, 泻 热的泻黄散, 益脾和胃的异功散等。牛笛等 [13 ] 认 为, 钱乙治疗小儿脾胃以调中为主, 运脾为贵, 反对 “痛击 ” “大下” 和“蛮补” , 将损阳劫阴之法视为禁 忌, 提倡 “脾初虚而后结积, 治宜先补脾, 后下之, 下 后又补脾” 。此外, 宋代的四君子汤、 参苓白术散、 枳壳散等脾胃病名方一直沿用至今。 可以看出, 魏晋唐宋时期是脾胃理论进一步完 善、 脾胃证治日趋专科化的时期。3 金元时期是脾胃学说系统发展的鼎盛阶段 金元时期, 各民族医药学交流融合, 同时频繁的 战乱导致疾疫流行, 促使医家从不同角度探索人体 奥秘和疾病防治 [14 ] , 故出现了百家争鸣、 学派崛起 的学术局面, 其中脾胃病尤受关注。该时期也成为 脾胃学说系统发展的鼎盛时期。刘完素倡导“主火论” , 但也非常重视脾胃, 认 为 “土为万物之母, 水为万物之元, 故水土同在于 下, 而为万物之根本也” , 强调了胃中润泽的重要 性 [15 ] 。刘完素《素问玄机原病式》 指出, 脾胃的根 本病理为“诸湿肿满, 皆属脾土” [16 ] , 脾胃病当“润 燥除湿, 补泻其本” , 所以燥湿和润燥是其治疗脾胃 病的主要方法。宋亚南 [17 ] 研究刘完素使用的高频 药物中, 甘草、 茯苓、 白术、 人参、 生姜、 木香、 陈皮等 明确归入脾胃经且位居前列, 位居前四位的药物是 治疗脾胃气虚证四君子汤的组成药物。金 · 张元素稍后于刘完素, 为易水学派创始人, 他对脾胃病的研究深入而系统, 总结出“土实泻之, 土虚补之, 本湿除之, 标湿渗之, 胃实泻之, 胃虚补 之, 本热寒之, 标热解之” 等治疗原则。张元素根据 脾喜温运、 胃宜润降的特点, 确定了治脾宜守、 宜补、 宜升, 治胃宜和、 宜攻、 宜降等治则, 为后世脾胃病辨 治纲领的完善起到了重要的作用。张元素治疗脾胃 病以扶养后天之本为主, 辅之以治痞消食, 此即其所 谓 “养正积自除” 的观点。并创制了治疗脾胃病的 代表方剂枳术丸, 枳术丸源于《金匮要略》 的枳术 汤, 张元素改汤为丸, 白术用量多于枳实, 为补中有 消, 以补为主 [18 ] 。张元素对于脾胃病的治疗方法被 易水学派奉为圭臬, 其弟子李东垣在其基础上贡献 最大。李东垣师从张元素, 其代表作《脾胃论》 提出了 系统全面的 “脾胃学说” 理论, 并开创了疾病的内伤 学说, 因此有“外感宗仲景, 内伤法东垣” 之说。李 东垣提出 “内伤脾胃, 百病由生” 的著名论点, 用药 主张益气泻火、 升清降浊, 以辛甘温升阳益胃为主 剂, 避开苦寒伤及脾胃之品 [19 ] , 倡导“补脾胃” “泄 阴火 ” “升发脾阳” “甘温除热” 等治法。其“甘温除 热” 理论和所创的补中益气汤等方剂开辟了内伤发 热治疗之蹊径, 为后世医家所效法。金·张从正私淑刘完素的学术观点, 反对易水 医家的先固元气、 温补脾胃的治疗方法, 提出了攻邪 即是扶正的辨证关系, 主张用汗吐下法, 提出“陈莝 去而肠胃洁, 癓瘕尽而营卫昌” 的观点 , “使上下无 碍, 气血宣通, 并无壅滞” , 从而达到恢复健康的目的。对脾胃病理的认识, 重视胃中燥热而致病 。《治 法杂论》 指出 :“潮热腹满者, 谓邪热在胃中也。可以 荡涤邪热, 流湿润燥, 宜急治之。 [ 20 ] ” 张从正重视食 补, 提出 “养生当论食补” 的著名论点。认为 “善用药 者, 使病者而进五谷者, 真得补之道也” 。对于药补和 食补的关系认为 : “夫谷肉果菜之属, 犹君之德教也; 汗下吐之属, 犹君之刑罚也。故曰: 德教, 兴平之粱 肉; 刑罚, 治乱之药石。若人无病, 粱肉而已。及其有 病, 当先诛伐有过。病之去也, 粱肉补之。如世已治 矣, 刑措而不用。岂可以药石为补哉。 [ 21 ] ” 元 · 王好古先后师从张元素与李东垣, 成为易水 学派承前启后的一代名医。王好古受张元素脏腑辨 证遣方用药的影响, 同时得到李东垣脾胃学说思想 的启迪, 形成了自己独特的阴证理论。张元素治饮 食内伤, 根据三阴经受病而用消吐下之法。王好古 悟得 “洁古既有三阴可下之法也, 必有三阴可补之 法” 。注重脏腑虚损和伤寒三阴虚证的研究, 在《阴 证略例》 中倡言 “三阴论” , 全面阐发阴证辨证, 强调 肝脾肾三阴在病变中的作用, 创“内伤三阴例” , 在 阐发脾胃内伤热中证基础上, 着重论述脾胃内伤寒 中证 [22 ] , 治疗阴证时组方多固护脾胃, 注重温补, 用 药多温热辛甘少有苦寒 。《阴证略例》 载方 58 首, 其中温中散寒和破阴回阳方剂共 46 首占 79%, 其 主张温补脾肾对明清温补学派的发展影响深远。 朱丹溪师承刘完素再传弟子罗知悌, 旁通李东 垣、 张从正, 得火热论、 脾胃论、 攻下论之精华。朱丹 溪将其重要观点“阳常有余阴常不足” 用于脾胃病 的治则与组方用药中, 养胃气、 益阴精、 补阴以配阳, 强调胃在阴气生成中的重要作用。李熙等 [23 ] 通过 数据挖掘技术对《丹溪心法》 有关脾胃病的方剂进 行分析, 纳入处方 105 首, 涉及中药 150 种, 其中炙 甘草、 陈皮、 白术、 人参、 茯苓等 17 种中药是治疗脾 胃病的常用药物, 足见朱丹溪对脾胃在疾病治疗中 的重视。如朱丹溪论治痰病提出治痰法 : “实脾土, 燥脾湿, 是治其本也” , “大凡治痰, 用利药过多, 致 脾气虚, 则痰易生而多” 。治郁证重在中焦脾胃, 认 为 “凡郁皆在中焦” , 创制治疗六郁的代表方越鞠丸 以及左金丸、 保和丸等。在养生保健方面, 他认为 “脾得温则易化而食味进” , 从而提出“补肾不如补 脾” 的观点, 对后世影响颇大 [24 ] 。4 明清时期是脾胃学说全面充实的完善阶段 明清时期全书、 丛书和类书大量涌现, 临床学科 快速发展, 脾胃病在生理病理特点的阐述和辨证论 治规律探讨上日趋充实和全面。清代温病学说兴起 亦使此时的脾胃学说与温病息息相关。 明 · 王纶结合李东垣、 朱丹溪之学提出脾阴说, 认为治脾胃须 “分阴阳气血” , 反对概用“辛温燥热、 助火消阴之剂” 。他认为胃火旺与脾阴虚互为因 果, 其 “脾胃阴血虚则阳火旺” 的观点对后世“脾阴” “胃阳” 学说具有重要影响 [7 ] 。 戴思恭拜朱丹溪门下, 提出“阳易亢, 血易亏” 的气血盛衰理论, 强调顾护胃气, 其辨证准确, 用药 精到。傅金缄 [25 ] 总结戴思恭治病重胃气特点为“养 胃气以束宗筋治疗中风偏瘫, 壮胃气以驱疟邪, 健脾 胃取其分消治痰饮内滞, 补脾胃以资气血治妇人生 产” 。 薛己在脾生理功能阐述上贡献独特。他指出 “人得土以养百骸, 身失土以枯四肢” , 明确提出“血 藏于脾土, 故云脾统血” 即“脾统血” 的观点, 并进一 步论述脾阴学说 : “阴虚乃脾虚也, 脾为至阴” [26 ] 。 时值刘河间、 朱丹溪之学盛行, 多寒凉攻伐, 薛己力 纠时弊, 主张温补脾胃与肾命, 发李东垣之学成一家 之言, 对后世温补学派影响深远。 明末缪希雍注重养护胃津, 认为“阳明多气多 血, 津液所聚而滋养百脉, 故阳明以津为本” , 并提 出 “益宜远苦寒” “法当用甘寒” 的治法。论治脾胃 当分阴阳, 更重脾阴 , “胃主纳, 脾主消, 脾阴虚则不 能消 ” , “世人徒知香燥温补为治脾虚之法, 而不知 甘寒滋润益阴之有益于脾也” 。缪希雍多选甘寒之 剂, 如生地、 麦冬、 天冬、 石斛等治疗脾阴不足, 奠定 了育养脾阴大法 [27 ] 。 张景岳指出寿命长短与脾胃强弱有关 , “后天 培养者, 寿则更寿, 后天斫削者, 夭则更夭” 。他倡 导温补并善用熟地等药 , “善治脾者, 能调五脏, 即 所以治脾胃也, 能治脾胃使食进胃强, 即所以安脏 也” [28 ] , 提出 “调五脏即可以安脾胃” 的著名观点。 李中梓 《医宗必读》 提出“脾为后天之本” 的著 名论点, 强调“胃气一败, 百药难施” , 并认为“脾为 后天之本” 与 “肾为先天之本” , 二者是互济同治的。 “肾安则脾愈安, 脾安则肾愈安” , 治疗上主张脾肾 并重 [4 ] 。 叶天士主张 “脾胃分治” 强调脾升胃降, 并创胃 阴辨治, 弥补了李东垣重在温补、 略于治胃、 不及养 阴的不足, 纠正了以往治脾之药笼统治胃, 甚至阴阳 不辨的弊病 [29 ] 。叶天士认为外感温热燥邪、 过食辛 辣、 素体阴虚、 温病后期等均可致胃阴不足, 故倡导 甘润养胃, 指出“所谓胃宜降则和者, 非用辛开苦 降, 亦非苦寒下夺以损胃气, 不过甘平或甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液来复, 使之通降而已矣” , 其创制 的养胃生津益胃汤沿用至今。吴鞠通 《温病条辨》 中提出“治中焦如衡, 非平 不安” 的观点对后世辨治湿伤脾胃给予很大启发, 用药上燥、 润、 寒、 热、 轻、 重不可偏激, 以药物药性之 偏纠邪气湿热之偏, 避其脏腑所偏, 继以调理脾胃之 气机升降、 运化收纳之功能, 使二者平安相处 [30 ] 。 唐宗海擅治血证, 在脾胃病方面有独到见解。 他认为泄胃夺实、 凉胃润燥是治血凉血的一大法 则 [31 ] , 中焦脾胃在阴、 阳、 气、 血、 水、 火诸血证的病 机中有着驾驭平衡、 间运上下的作用。姜润林 [32 ] 总 结唐宗海补益脾阴以存津液为依据, 以开胃进食为 宗旨, 以兼理其他脏腑为辅助。从先秦两汉到到金元明清, 历代医家结合不同的医疗实践和时代背景, 提出了各具特色的脾胃学 术观点, 总结出疗效显著的脾胃病治疗经验, 形成了 流派纷呈的脾胃学说思想, 使脾胃病研究随之呈现 出百家争鸣、 相互补充、 不断完善的局面。经过几千 年的继承与发展, 形成了较为完整的脾胃病理论体 系, 多角度、 多侧面地体现了中医调治脾胃病的特色 与优势。参考文献:[1] 周仲瑛. 中医内科学[ M] . 北京: 中国中医药出版社, 2007.[2] 温桂荣. 近 10 年来中医脾胃病治则学的研究述评[J]. 中医 药导报, 2002, 8 :391- 393.[3] 刘志新, 黄金刚.《黄帝内经》 与脾胃学说[ J] . 黑龙江中医药, 2010, 4:49.[4] 陈丽云, 吴鸿洲. 中医脾胃藏象理论发展历史[J] . 四川中医, 2008, 26:52- 54.[5] 徐银环, 肖洪彬. 浅析各家关于脾胃病的学术思想[J]. 中医 药信息, 2007, 24 :4- 5.[6] 杨毅.《金匮》 重视脾胃思想浅释[J] . 贵阳中医学院学报, 2007, 29 :5- 7.[7] 王晓鹤, 刘星, 马丽华. 中医脾胃病学发展概略[J]. 山西中 医, 1994, 5:49.[8] 张俐敏. 中医脾胃学说形成的四个关键[J] . 山西中医, 2000, 5:56.

  1. 脾胃辨证治疗理论形成 在 《黄帝内经》 《难 经》基础上, 《伤寒杂病论》首次确立了脾胃辨证论 治。 其中, 《伤寒论》提出了以辛开苦降为主, 甘补为 辅; 辛热为主, 甘缓为辅; 甘辛为主, 酸收为辅等治疗 原则 [7] 。 《金匮要略· 脏腑经络先后病》 中提出: “四季 脾旺不受邪, 即勿补之” [8]3 , 说明治病当辨虚实、 辨别 脾胃之气的盛衰之证在防病治病中的重要作用。 梁朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中应用五 脏五味补泻法解释方剂配伍, 并依据脏腑虚实进行 补泻治疗 [9] 。 其中, 《辨脾脏病证文并方》中载有大 补脾汤、 小补脾汤、 大泻脾汤、 小泻脾汤, 用来辨证 治疗脾病。 唐代孙思邈 《备急千金要方》开创了五脏分治的 辨证治疗模式, 并提出了 “五脏不足, 调于胃” [10]298 , 同时, 孙思邈结合辨证施治理论, 将饮食疗法与药物 疗法相结合。 《备急千金要方 ·食治·序论》 中提出: “夫为医者, 当须先洞晓病源, 知其所犯, 以食治之, 食疗不愈, 然后命药” [10]463 , 他针对脾肾阳虚证所创 的当归生姜羊肉汤, 为后世沿用至今。3. 脾胃学说在儿科、妇科中的应用渐具雏 形 《诸病源候论》详论儿科255候, 如《诸病源候 论·养小儿候》中指出: “小儿始生, 生气尚盛, 无有 虚劳, 微恶则须下之” [5]678 , “小儿脏腑之气软弱, 易 虚易实” [5]679 , “春夏以汤下小儿, 其肠胃脆嫩, 不胜 药势” [5]710 , 指出了小儿脾胃生理病理及治疗方面的 特点。 《备急千金要方·少小婴孺方下·癖结胀满第 七》中, 用紫双丸治疗小儿 “饮食过度” 所致的 “身 热头痛, 饮食不消, 腹中胀满, 或小腹绞痛, 大小便 不利” [10]107 , 用芒硝紫丸治疗 “小儿宿食癖气痰饮, 往来寒热不欲食” [10]108 ; 《备急千金要方 ·脾脏方 · 小 儿痢第十》中以温中汤治疗 “小儿夏月积冷” 所致的 “下如水, 胃虚弱, 则面青肉冷、 目陷、 干呕” [10]295 等, 皆可见 《备急千金要方》 中亦有较详细小儿脾胃病症 治论述。 儿科大家钱乙对小儿脾胃病机、 病证及治疗作 了详细总结, 他提出: “脾胃虚衰, 四肢不举, 诸邪遂 生” [11]25 , 强调脾胃在小儿发病上的重要性。 在《小 儿药证直诀》中, 虚羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫证等病都主要从脾胃论治, 并认为疱疹、 咳 嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼等也与脾胃有关 [12] , 应从脾胃 论治。 治法上采用先调理脾胃, 使中气恢复后再治 其本病。 钱乙提出脾胃病有虚实之分, 实证包括食滞 内阻、 脾为湿困、 升降失常等, 虚证包括脾胃虚弱、 运化失司。 根据《素问·脏气法时论》中: “脾病者, 身重、 善饥、 肉痿、 足不收、 行善瘈、 脚下痛, 虚则腹 满、 肠鸣、 飧泄、 食不化” , 钱乙提出 “脾主困, 实则 困睡、 身热饮水, 虚则吐泻生风” [11]3 的 “脾主困” 学 术思想。 基于这一理论, 钱乙创制的补脾方剂多重视 运脾, 不一味壅补。 如治疗脾胃虚弱、 腹大身瘦的益 黄散, 又名补脾散, 方中 (陈皮、 丁香、 诃子、 青皮、 甘 草) 无一味单纯补脾之品。妇产科大家陈自明在治疗妇科、 产科疾病时, 同样重视调理脾胃, 他认为: “妊娠伤食, 最难调 治” [13]472 , “产后胃气虚弱, 饮食所致, 必致呃逆, 故 不食也” [13]576 , 指出妇女妊娠、 产后应尤其注重顾护 脾胃。4. 顾护脾胃思想贯穿疾病始终4.1 实脾为预防脾病之首 《黄帝内经》中关于 脾胃病证的预防, 可以概括为 “节饮食, 调五味, 和情 志, 适寒温” 。 如, 《灵枢 ·师传》 言: “食饮者, 热无 灼灼, 寒无沧沧。 寒温中适, 故气将持, 乃不致邪僻 也” , 《灵枢 · 本藏》云: “寒温和则六府化谷, 风痹不 作, 经脉通利, 肢节得安矣” [14] 。 张仲景继承和发展了 《难经》中 “见肝之病, 则 知肝当传之与脾, 故先实其脾气” [3]220 的思想, 在 《金 匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出: “夫治 未病者, 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” [8]3 , “中工 不晓相传, 见肝之病, 不解实脾, 惟治肝也” [8]3 , 说明 五行的生克、 乘侮关系可以运用于防治疾病的传变, 这一应用在肝脾疾病上表现得尤为突出, 脾虚则受 肝之传变, 脾实则不受传, 所以, 在治疗肝病时, 从整 体角度出发, 脾虚则实脾, 显得尤为重要。 4.2 顾脾胃为治疗疾病之重 据统计, 《伤寒论》 所载方剂中, 用甘草71方, 用大枣39方, 用人参20方, 用粳米5方, 重点均在于补益脾胃 [15] 。 《金匮要略》 中同样重视对脾胃的顾护, 如《金匮要略·血痹虚劳 病脉证并治第六》中用小建中汤及大建中汤以健脾 补中而治疗虚劳病; 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满癖血病脉证并治第十六》中用柏叶汤健脾温中而 止吐血。对于其他脏腑病证, 张仲景同样强调调理脾胃 的重要性, 如《伤寒论》中治疗虚热肺痿病的麦门 冬汤, 其组成体现了培土生金观念, 方中仅麦冬、 半 夏滋阴降逆, 而其他4味中药(人参、 甘草、 粳米、 大 枣)均为补益脾气之品; 《金匮要略》中治疗胸痹的 人参汤, 其方配伍的前身即是《伤寒论》中用治脾胃 虚寒的理中汤。因失治误治而导致的脾胃病变, 同样需要顾护脾 胃, 如 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》 中 “发汗吐下后, 虚烦不得眠。 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊恼” [6]92 , 是 误用汗吐下法后, 热扰胸隔、 胃气停滞之候, 宜用栀子 汤清宣郁热, 和胃除烦; “若少气者” [6]92 , 是邪热伤及 中气, 宜加甘草以益气和中。4.3 保胃气为改善疾病预后之要 在疾病的预 后及调护过程中, 注重保护胃气尤为重要。 如《伤寒 论·辨少阴病脉证并治》篇中: “少阴病, 吐利、躁 烦、 四逆者, 死” [6]182 , 陈修园注曰: “此言少阴藉中 土之气, 交上下而达四旁。 若胃气绝则阴阳离, 故主 死” , 可见, 在胃气虚衰的情况下, 疾病的预后并不 乐观 [16] 。 张仲景在《伤寒论》中推测六经欲解时间 时, 也很注重土的因素, 如 “太阳病, 欲解时, 从巳至 未上” , “阳明病, 欲解时, 从申至戌上” , “少阳病, 欲解时, 从寅至辰上” 等, 辰、 戌、 丑、 未在运气学说十二支配五行中, 都属于 土, 故六经欲解时也都需要借助中土的力量。 土气旺 盛则病易愈, 若土气虚衰则病难愈 [17] 。 晋朝葛洪的《肘后备急方》中记载了许多治疗 卒心痛、 心腹俱痛的方法, 据其所述症状, 多系急性 胃脘痛, 其中提出: “凡心腹痛, 若非中恶霍乱, 则是 皆宿结冷热所为⋯⋯瘥后, 要作诸大治, 以消其根源 也” [18] 。 同样体现了疾病在预后阶段调理治疗的关键 作用, 保护胃气以达根治。结语由此可见, 脾胃学说伴随着人们的生活实践, 逐 步形成了其专属的理论体系。 秦朝以前的文物中已存 在关于脾胃的记载, 先秦至唐宋时期的文献之中初 步论述了脾胃的生理功能、 发病及治疗等方面的内 容。 在此过程中, 通过先人的原始医疗活动及反复的 临床实践, 脾胃学说从理论成果逐步向临床诊疗发 展, 《伤寒论》 和《金匮要略》 即是较早地突出了这一 特点的著作。 唐宋时期的脾胃学说更深入临床专科, 为后世脾胃学说的百家争鸣奠定了基础。 纵观先秦至唐宋时期, 顾护脾胃的思想逐渐为 医家所重视, 具体而明确的脾胃学说开始形成, 但相 关论述大多停留在脾胃单一脏腑上, 缺少脾胃与其 他脏腑的联系, 这也为脾胃学说系统、 完整理论的形 成及现代脾胃 “瘀毒” “浊毒” [19-20] 等创新理论的发 展留下了空间。 因此, 脾胃学说的形成为其发展腾飞 奠定了坚实的基础。参 考 文 献[1] 陈启天.增订韩非子校译.台北:商务出版社,1994:25[2] 张炜.商代医学文化史略.上海:上海科学技术出版社,2005: 100-101[3] 战国·秦越人.黄帝八十一难经.高丹枫,王琳,校注.北京: 学苑出版社,2007[4] 晋·王叔和.脉经.上海:商务印书馆,1956[5] 隋·巢元方.巢氏诸病源候总论.五十卷.上海:上海科学技术 出版社,1990[6] 刘渡舟.伤寒论校注.北京:人民卫生出版社,1991[7] 赵哲伟,王新佩.试析《伤寒论》关于脾胃病的诊疗原则. 中华中医药杂志,2012,27:27-28[8] 汉·张仲景.金匮要略.何任,何若苹,整理.北京:人民卫生出 版社,2005[9] 王雪苔.《辅行诀脏腑用药法要》校注考证.北京:人民军医 出版社,2008:38[10] 唐·孙思邈.中医必读百部名著——备急千金要方.高文柱, 沈澍农,校注.北京:华夏出版社,2008[11] 宋·钱乙.小儿药证直诀.王萍芬,张克林,点注.南京:江苏科 学技术出版社,1983[12] 黄岩杰,秦蕾.钱乙调理脾胃的辨证论治理论体系.中华中医 药杂志,2013,28:3487-3489[13] 宋·陈自明.中国医学大成——校注妇人良方.明·薛立斋, 校注.上海:上海科学技术出版社,1990[14] 刘志新,黄金刚,周晓华,等.《黄帝内经》与脾胃学说.黑龙江 中医药,2010,39:49-50[15] 李振华.谈《伤寒论》中的脾胃学说思想.国医论坛,1986, 1:9-11[16] 清·陈修园.伤寒论浅注.福州:福建科学技术出版社, 1987:142[17] 董冉冉.《伤寒论》脾胃学说探析.吉林中医药,2012,32: 220-221[18] 晋·葛洪.葛洪肘后备急方.北京:人民卫生出版社,1963[19] 刘赓,丁洋,张声生.张声生从“虚”、“毒”、“瘀”论 治慢性萎缩性胃炎.中国中医基础医学杂志,2012,18: 1098-1099[20] 徐伟超,李刚,刘小发.李佃贵教授运用化浊解毒法治验撷要. 河北中医,2011,33:511-513 王家琪; 王彩霞;

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